Sądzę, że resztę sezonu grypowego spędzę pisząc o bzdurach, które są rozpowszechniane na temat szczepionki przeciw grypie i choroby. Jednym z najczęstszych lamentów na temat szczepionki przeciw grypie jest to, że nie działa: dostałem szczepionkę na grypę i nadal mam grypę. Być może. Może nie. Uzyskanie ochrony zajmuje kilka tygodni, więc grypa mogła rozwinąć się przed odpowiedzią przeciwciał na szczepionkę. Szczepionka nie chroni przed licznymi innymi infekcjami wirusowymi, które krążą każdej zimy, więc być może miałeś adenowirusa, ale myślałeś, że to grypa. Potem są dowody. Niektórzy czytelnicy bloga obawiają się, że literatura nie popiera stosowania szczepionki.

Moje dotychczasowe poszukiwania dobrych badań nad skutecznością [sic] sezonowych szczepionek przeciw grypie sprawiły, że zacząłem się zastanawiać, czy w jakiś sposób przegapiłem te dobre badania. Tom Jefferson z Cochrane Institute twierdzi, że większość badań ma słabą jakość metodologiczną, a wpływ czynników zakłócających jest wysoki. Zgadzam się. Proszę o odesłanie mnie do niektórych z najlepszych badań dotyczących skuteczności [sic] szczepionek przeciw grypie sezonowej. Po krytycznej ocenie najlepszych znanych Państwu opracowań chciałbym je zgłosić do publikacji w interesie nauki.

Dlaczego niektórzy czytelnicy myślą, że jestem bibliotekarzem naukowym, nie wiem. To nie jest rzadka prośba. Poza tym mam pracę na pełen etat i rodzinę do wychowania. Nie proś mnie o wykonanie twojej podstawowej pracy. Nazywa się Pubmed. Użyj tego.

Ale temat tego posta dotyczy skuteczności szczepionki przeciw grypie. Ograniczam się do stosowania szczepionki u osób dorosłych.

Dlaczego szczepionka przeciw grypie jest do bani

Szczepionka przeciw grypie nie jest najlepszą szczepionką z co najmniej trzech powodów:

Po pierwsze, co roku muszą zgadywać, które szczepy grypy będą krążyć 9 miesięcy w przyszłości. Im lepsze przypuszczenie, tym lepszą ochronę powinna zapewnić szczepionka. Niektóre lata wybierają lepiej niż inne. Jednak często dopasowanie między szczepionką a chorobą nie jest optymalne, więc skuteczność szczepionki może być zmniejszona. Szczepionka działa najlepiej, gdy istnieje dobre dopasowanie antygenowe między szczepionką a krążącym szczepem grypy.

Po drugie, odpowiedź na szczepionkę nie wynosi 100%. Najmniej prawdopodobne jest rozwinięcie dobrej odpowiedzi przeciwciał na szczepionkę u osób starszych io mniej kompetentnych immunologicznie. Trochę ironii medycznej, im bardziej prawdopodobne jest, że pacjent będzie potrzebował ochrony przed szczepionką, tym mniej prawdopodobne jest, że otrzyma on ochronną odpowiedź przeciwciał po szczepionce.

Po trzecie, częstość szczepień jest często nieoptymalna, aby uzyskać korzyści w populacjach, tj. odporność stada. Bardziej prawdopodobne jest, że osoby starsze odniosą korzyści, jeśli nie będą w ogóle narażeni na grypę, a nie będą polegać na ochronie za pośrednictwem szczepionek. Może być ważniejsze, jeśli osoby wokół nich, powiedzmy ich lekarz lub rodzina, otrzymają szczepionkę i w rezultacie nie przeniosą grypy na bardziej podatne osoby. Ale rzadko (nigdy, przenigdy, nigdy) otrzymujemy szczepienia na takim poziomie, aby zadziałała odporność stada.

Więc jest to nieoptymalna szczepionka. I to jest problem. Po pierwsze, ponieważ utrudni to udowodnienie skuteczności w badaniach klinicznych, a po drugie, istnieje podgrupa głupców przeciwko szczepionkom, którzy wydają się wymagać, aby szczepionki były albo doskonałe, ze 100% skutecznością i 100% bezpieczeństwem, albo nie warto wziąć.

Szczepionka przeciw grypie nie jest w 100% skuteczna w zapobieganiu chorobom, ale jest prawie w 100% bezpieczna i znacznie bezpieczniejsza niż sama choroba.

Badania nad szczepionką przeciwko grypie

Istnieje wiele rodzajów badań, które można przeprowadzić, aby udowodnić skuteczność, każde z własnymi problemami.

Jednym z rodzajów badań byłoby bezpośrednie zaszczepienie przeciwko grypie ochotnikom, którzy otrzymali albo szczepionkę, albo placebo. Jest to najprostsze badanie do przeprowadzenia (jeśli możesz znaleźć ochotników na grypę) i nadaje biologiczną wiarygodność szczepionce, ale nie odzwierciedla rzeczywistego świata.

Innym badaniem byłoby podanie populacji szczepionki lub placebo i sprawdzenie, kto zachoruje na grypę. Nie są to łatwe do wykonania badania. Czy diagnozujesz grypę jako chorobę grypopodobną, tj. na podstawie klinicznej, czy wykonujesz posiewy, PCR lub obie te metody, aby potwierdzić diagnozę? Poza więzieniem lub wojskiem trudno jest schwytać ludzi przez cały sezon grypowy, aby uzyskać odpowiednie okazy.

Czy używasz innych punktów końcowych? Śmierć? Stosowanie antybiotyków? Hospitalizacja? Być może grypie nie uda się zapobiec, ale ją osłabić, więc jest mniej prawdopodobne, że się rozprzestrzeni, a ogólnie wtórne powikłania grypy zmniejszą się w populacji.

Zarówno grypa, jak i zapalenie płuc są związane z ostrym zawałem mięśnia sercowego. „Wiele badań obserwacyjnych w różnych warunkach z wykorzystaniem szeregu metod wykazało spójne powiązania między grypą a ostrym zawałem mięśnia sercowego”. (PubMed) Grypa stanowi ryzyko rozwoju ostrego bakteryjnego zapalenia płuc. Zapobiegaj grypie (PubMed), a zapobiegniesz zarówno pierwotnemu, jak i wtórnemu zawałowi mięśnia sercowego.

Najlepszym dowodem koncepcji tego efektu, w którym szczepienie jednej populacji prowadzi produktopinie.top do zmniejszenia liczby zachorowań w innej, jest skoniugowana szczepionka przeciw pneumokokom stosowana u dzieci, Prevnar. Ta szczepionka obejmuje siedem najczęstszych szczepów inwazyjnych pneumokoków u dzieci, a wchłanianie tej szczepionki jest wysokie. Stosowanie szczepionki spowodowało gwałtowny spadek liczby chorób inwazyjnych u dzieci, a jako korzyść uboczną, choroba inwazyjna z tymi samymi szczepami gwałtownie spadła również u osób starszych (PubMed).

Taki efekt może wystąpić, gdy dzieci są szczepione przeciwko grypie. „Szczepienie około 20-25% dzieci w wieku 1,5-18 lat w społecznościach interwencyjnych skutkowało pośrednią ochroną 8-18% przed MAARI (ostrą chorobą układu oddechowego u dorosłych > lub =35 lat.” (PubMed)(PubMed).

W końcu prawie wszystkie badania kliniczne mają ograniczenia. Aby zapoznać się z (w większości) dobrym przeglądem problematycznej natury dotychczasowych badań, przeczytaj „Szczepienia przeciwko grypie: polityka a dowody”. Mówię w większości dobrze, ponieważ wniosek z tego artykułu jest taki, że dane są nieoptymalne i nie potwierdzają powszechnego stosowania szczepionki. Dochodzę do wniosku, jak trzeba będzie zobaczyć, że chociaż dane mogą być nieoptymalne, to jednak przemawiają za zastosowaniem szczepionki przeciw grypie. I oczywiście to ja mam rację.

Czasami masz pecha, przeprowadzając badania kliniczne: zaplanuj duże, kontrolowane placebo badanie ze szczepionką przeciw grypie, a w tym roku będziesz mieć zarówno niedopasowanie szczepionki, jak i łagodny sezon grypowy, i skończysz bez dobrych danych (PubMed).

Zapłaciłeś za pomocą narzędzi, które masz do dyspozycji. Istnieje 1207 odniesień na temat publikacji, w których jako kryterium wyszukiwania zastosowano „„grypa”, „szczepionka” „skuteczność”. To dużo artykułów, które pokazują różne efekty. Jak większość medycyny, niektóre badania są lepsze, inne gorsze i mają zmienne wyniki.

Bezpośrednia inokulacja

Ten rodzaj badania jest najbardziej przekonujący do weryfikacji koncepcji, ale najmniej „rzeczywisty”. Weź populację (miejmy nadzieję) ochotników i podaj im szczepionkę lub placebo, a następnie wstrzyknij im w nos grypę. Ma to zalety i wady, ale przynajmniej wiesz dokładnie, kiedy doszło do infekcji, jakim szczepem i możesz zmierzyć poziom przeciwciał, aby sprawdzić, czy pacjenci mają przeciwciała ochronne. Co najważniejsze, możesz kontrolować szczep wirusa grypy, aby uzyskać jak najlepsze dopasowanie antygenowe szczepionki i patogenu. W prawdziwym świecie nic z tego nie jest możliwe. Chyba że jesteś na tyle głupi, by wejść bez maski do pokoju znanego chorego na grypę i głęboko odetchnąć.

Na przestrzeni lat przeprowadzono wiele badań nad bezpośrednim zakażeniem szczepionką przeciw grypie:

Wskaźnik ochrony przed sztuczną prowokacją grypą A wyniósł 96%, gdy wirusy szczepionkowe i prowokacyjne były homotypowe. Gdy szczep szczepionkowy i wirus prowokujący były heterotypowe, ochrona wahała się od 70-100%. Odsetek ochrony przed zakażeniem podczas epidemii homotypowej wynosił retrospektywnie 95%; podczas epidemii heterotypowej osiągnięto 50-87% ochronę przed zachorowaniem na grypę. We wszystkich przypadkach osoby zaszczepione doświadczyły łagodnych, przeważnie gorączkowych objawów ze strony górnych dróg oddechowych, w przeciwieństwie do grupy kontrolnej, która miała umiarkowane do ciężkich objawy, często z gorączką. Infekujący wirus był częściej wydalany przez nieszczepione kontrole (PubMed).

Podobne wyniki uzyskano dla szczepionki zawierającej żywe atenuowane wirusy:

Skuteczność żywych atenuowanych szczepionek z zimnym adaptowanym (ca) reasortantem wirusa grypy A H3N2 i H1N1 przeciwko doświadczalnej prowokacji homologicznym wirusem typu dzikiego 7 miesięcy po szczepieniu porównano ze skutecznością licencjonowanej szczepionki z inaktywowanym wirusem u 106 seronegatywnych (miano przeciwciał hamujących hemaglutynację) mniej niż lub równa 1:8) studentów. Szczepionki zawierające żywe atenuowane wirusy wywoływały taką samą odporność na choroby, jak szczepionka inaktywowana. Skuteczność szczepionki mierzona zmniejszeniem gorączki lub choroby ogólnoustrojowej po szczepionkach w porównaniu z grupą kontrolną wyniosła 100% dla szczepionki ca H3N2, 84% dla inaktywowanej szczepionki H3N2, 79% dla szczepionki ca H1N1 i 67% dla inaktywowanej szczepionki H1N1. Mniejsza ochrona została zapewniona przed chorobami górnych dróg oddechowych; było 50 i 77% ochrony odpowiednio w szczepionkach ca i inaktywowanym H3N2, ale nie było ochrony w szczepionkach ca lub inaktywowanym H1N1. Czas trwania, ale nie wielkość, wydalania wirusa H1N1 typu dzikiego zarówno u szczepionek ca, jak i inaktywowanych, był znacznie skrócony w porównaniu z kontrolami. W przeciwieństwie do tego, istotne skrócenie czasu trwania i nasilenia wydalania wirusa H3N2 zaobserwowano w przypadku szczepionek ca, ale nie w szczepionkach inaktywowanych. Po prowokacji wirusem typu dzikiego, szczepionki z żywym wirusem ca wykazywały oporność co najmniej tak samo silną 7 miesięcy po szczepieniu, jak szczepionki z inaktywowanym wirusem (PubMed).

Uważam, że tego typu studia są przekonujące. Napawają mnie również optymizmem co do szczepionki przeciwko H1N1, ponieważ dopasowanie między wirusem a szczepionką jest doskonałe i powinniśmy uzyskać wysoki poziom ochrony przed szczepionką u tych, którzy mogą wywołać odpowiedź przeciwciał.

Nie są to oczywiście przykłady z prawdziwego świata. W prawdziwym świecie szczepionka może nie pasować idealnie, szczepionka może być niewłaściwie obsługiwana i podawana, a pacjent, w przypadku niezliczonych chorób współistniejących, może nie być w stanie zareagować na szczepionkę.

Jednak nadal jestem, ledwo, młoda i jeszcze bez problemów zdrowotnych, a pracownikiem służby zdrowia, który ma na co dzień kontakt ze starymi i niedołężnymi. Powyższe dane wystarczą mi do przyjęcia szczepionki, jeśli nie z innego powodu, który może uniemożliwić mi przekazanie jej moim pacjentom.

Konkretne grupy

Jest to najtrudniejsze badanie z powodów wymienionych powyżej.

Jaka grupa osób jest w badaniu? Jakie są punkty końcowe i jak są definiowane? A w okresie badania, jak dobra jest szczepionka przeciwko krążącym szczepom grypy? Wszystko to i wiele innych sprawia, że ​​badania dotyczące skuteczności grypy są w najlepszym razie trudne.

NEJM przeprowadził w tym miesiącu ładne badanie dotyczące względnej skuteczności szczepionki zabitej w porównaniu z atenuowaną u zdrowej dorosłej populacji, której pozwolono naturalnie zachorować na grypę sezonową. Punktem końcowym była hodowla lub dodatni PCR:

Łącznie 1952 pacjentów zostało włączonych do badania i otrzymało je jesienią 2007 roku. Aktywność grypy występowała od stycznia do kwietnia 2008 roku, kiedy krążyła grypa typu A (H3N2) (około 90%) i B (około 9%). Całkowita skuteczność przeciwko obu rodzajom grypy, mierzona poprzez wyizolowanie wirusa z hodowli, identyfikację go w teście reakcji łańcuchowej polimerazy w czasie rzeczywistym lub obu, wyniosła 68% (95% przedział ufności [CI], 46 do 81) dla inaktywowana szczepionka i 36% (95% CI, 0 do 59) dla żywej atenuowanej szczepionki. Pod względem względnej skuteczności stwierdzono 50% (95% CI, 20 do 69) zmniejszenie liczby przypadków grypy potwierdzonej laboratoryjnie wśród osób, które otrzymały inaktywowaną szczepionkę w porównaniu z osobami, którym podano żywą atenuowaną szczepionkę. Bezwzględna skuteczność przeciwko wirusowi grypy typu A wyniosła 72% (95% CI, 49 do 84) dla inaktywowanej szczepionki i 29% (95% (95% CI, -14 do 55) dla żywej szczepionki atenuowanej, przy względnej skuteczności 60% (95% CI, 33 do 77) dla szczepionki inaktywowanej.

Doskonały? Nr 72% ochrony przed inaktywowaną szczepionką. Nie jest zły. Inne badania wykazały, że skuteczność żywych atenuowanych szczepionek wynosi 50% lub więcej. U osób starszych na przykład:

Oczywiście bronią z wyboru w tych debatach jest metaanaliza. U osób w podeszłym wieku przebywających w ośrodkach szczepionka, podana personelowi i pacjentom, nie zapobiegała grypie, ale zmniejszała zapalenie płuc i śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny (PubMed) (PubMed). „Szczepienie personelu miało znaczący wpływ na choroby grypopodobne (skuteczność szczepionki [VE] 86%, 95% CI 40-97%) tylko wtedy, gdy pacjenci byli również zaszczepieni”.